Qualidade e Eficiência na Saúde



Qualidade e Eficiência na Saúde


No último dia 07 do mês corrente houve o seminário de Qualidade e Eficiência na Saúde do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar - IESS, ocasião em que foram premiados os melhores trabalhos de cada área de atuação, sendo realizadas duas palestras acerca da melhoria na qualidade e eficiência na saúde.

No seminário, muito se falou em necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados em saúde, oportunidade em que foram apresentadas alguma sugestões de boas prática na saúde, voltadas, principalmente para a atenção primária à saúde (APS) e o pagamento por performance, as quais passo a compartilhar com os leitores, haja vista a importância do tema no mercado de saúde suplementar, bem como que há muitas notícias acerca de debates sobre o tema qualidade, eficiência, e eficácia na saúde, entretanto, sem indicação da efetiva operacionalização para tanto.

A atenção primária está voltada para a solução de cuidado integral e contínuo. A ideia principal é a indicação ao paciente de médico generalista que irá atendê-lo e, se necessário, indicar a especialidade adequada para melhor atendimento, tendo em vista seu diagnóstico clínico prévio realizado pelo referido médico.

Para tanto, há disponibilização dos dados do paciente aos médicos responsáveis pelo atendimento, a fim dos mesmos terem acesso ao histórico da saúde do beneficiário, e, consequentemente, indicar o melhor tratamento e evitar a solicitação de exames desnecessários, ou ainda, de forma repetitiva, evitando, assim, gastos e desperdícios na saúde.

Além disso, considerando a mudança no padrão das patologias na saúde suplementar, com o aumento dos pacientes crônicos, como os diabéticos, hipertensos e etc., há grande indicação da forma de atendimento acima explicitada, tendo em vista que com o monitoramento dos referidos pacientes se obteve, de forma preventiva, a ausência de necessidade da internação desses pacientes.

No geral, há resistência por parte dos beneficiários e/ou empresas contratantes de planos de saúde com relação ao novo modelo proposto, pois acredita-se na restrição da garantia da cobertura, no entanto, é necessário ter persistência e acreditar na nova forma de atendimento, vez que, na prática, quando o paciente é atendido da forma em debate, a imagem é revertida a favor da operadora.

Outrossim, para o sucesso no pagamento por performance, restou sugerido a proximidade entre operadoras e prestadores, através de conversas, com o intuito de se criar um vínculo, com a retirada das “rotulagens” tanto da operadora quanto do prestador no sentido de que ambos somente desejam lucro na relação, mas sim com foco na qualidade, especialmente, com a demonstração do famoso “ganha-ganha”, quebrando, assim, a “barreira” existente entre os mesmos.

Para tanto, vale ressaltar a necessidade de ser observada a valorização do prestador, com a apresentação dos motivos e divulgação dos objetivos, bem como com a demonstração dos resultados para gerar confiabilidade, sendo o valor adicional substancial.

Nesse sentido, importante esclarecer que o programa, em nenhum momento, tem caráter punitivo, tampouco tem o condão de interferir na conduta do médico.

Ademais, foi citado um caso de sucesso de uma operadora que remunerou os prestadores de pronto atendimento com valores diferenciados, ou seja, sendo bonificado em razão do sucesso do atendimento, o qual entendo como a efetiva cessação do diagnóstico de caráter agudo que levou o beneficiário à procurar pelo serviço em questão, bem como em razão da ausência de internação desnecessária, como é o caso de eventual lombalgia aguda devido à esforço físico.

No mais, outra sugestão foi no sentido de bonificação dos prestadores hospitalares no caso de diminuição de infecção hospitalar e de reinternação, e na garantia da segurança do paciente, através da análise do histórico de dados dos prestadores.

Não obstante, sabemos que uma dificuldade encontrada pelo setor em remunerar o prestador por desempenho é o fato de ser necessário saber o resultado esperado para tanto, o qual, muitas vezes, é incerto, considerando que a atividade do profissional médico é de meio, ou seja, de tratamento, independente da cura do paciente, e não de fim, salvo os procedimentos estéticos, e, ainda, considerando que o resultado depende, muitas vezes, além da orientação do médico, do comprometimento do paciente em seguir as orientações prestadas pelo profissional.

Nesse sentido, uma alternativa encontrada entendo que seja a parametrização dos possíveis resultados, especialmente dos principais atendimentos demandados e/ou dos procedimentos que envolvam o maior custo, vez que acredito que seja impossível relacionar todo e qualquer procedimento e seus possíveis resultados de forma taxativa.

Contudo, de forma geral, o motivo e o resultado final da nova forma de remuneração estão insculpidos na qualidade do atendimento prestado, a fim de melhor divulgação do serviço pela operadora, com o maior número de atendimentos no local e o consequente aumento da remuneração do prestador que atende os princípios de qualidade da operadora, sendo certo que, caso o prestador atenda referidos princípios, o mesmo irá ganhar duas vezes, ou seja, no atendimento e na bonificação, enquanto que a operadora ganhará na redução do desperdício, evitando, assim, gastos desnecessários, e, por fim, o paciente a melhor qualidade e eficiência no seu atendimento, além da sua segurança.

Por fim, posso concluir que ambos os modelos apresentados, apesar de ser necessário um investimento inicial para desenvolver na prática o quanto sugerido, ao final, todos os envolvidos irão se beneficiar, sendo de suma importância a operacionalização dos sistemas apresentados pelas operadoras de saúde para a sobrevida das mesmas, tendo em vista a elevação dos custos assistenciais médicos.


Natalie Martins
Regulação
Strategy Consultoria Atuarial e Regulatória


Data do artigo: 14/12/2017